Wilt u a.u.b. alle vragen beantwoorden

De gegevens die u hier invult zullen zonder uw naam bewaard worden. Uw naam en adres zijn alleen nodig om contact met u te kunnen houden.

Persoonlijke gegevens

Naam:
Adres:
Postcode, Stad:
Telefoon:
Email:

De volgende gegevens worden bij de spraak bewaard

Moedertaal (eerste taal):
Evt. meertalig:
Geboorteplaats:
Lagere school:
Middelbare school: (plaats en schooltype)
Vervolgopleiding: (plaats en type)
Opleiding en beroep ouders:
Geslacht: vrouw man
Leeftijd:
Lengte:
Gewicht:
Rookt u?: nee zo ja, hoeveel sigaretten gemiddeld per dag minder dan 1 1-4 meer dan 4
Drinkt u alcohol?: nee zo ja, hoeveel glazen gemiddeld per week minder dan 4 4-8 meer dan 8
Gebruikt u regelmatig medicijnen?: ja nee

Heb u ervaring met of les gekregen in:

Voorlezen of voordragen? ja nee
Formele spraaktraining? ja nee
Zangles? ja nee
Fonetiek? ja nee
Telefoonwerk? ja nee